Anatomia do linfonodo torácico

Para iniciar o procedimento de estadiamento endoscópico, o endoscópio é introduzido no paciente pela traqueia. A parte posterior da traqueia é estruturada verticalmente (lembrando longas dobras verticais). É fácil distinguir da estrutura da cartilagem em forma de arco (suporte horizontal da árvore brônquica). A traqueia, então, separa-se em dois brônquios principais (esquerdo e direito). O cruzamento é a carina principal.

A carina principal, em conjunto com a estrutura da traqueia, simplifica a distinção entre o brônquio principal esquerdo e o brônquio principal direito. Em caso de dúvida, o brônquio principal direito é curto e a abertura para o lobo superior direito é vista logo após a entrada no brônquio principal direito.

Ao levantar a extremidade distal do endoscópio e virar ligeiramente para a direita, o endoscópio desliza para o brônquio principal direito. A verificação da inserção bem-sucedida do endoscópio no brônquio principal direito é obtida na observação do lobo superior direito, que se ramifica a partir do brônquio principal direito apenas alguns (2-3) centímetros após a passagem da carina principal.

Depois de visualizar o lobo superior direito – sem entrar nele – e após endireitar o endoscópio, o brônquio intermediário é alcançado distalmente. O brônquio intermediário é único da estrutura brônquica do lado direito do corpo – aqui o lobo médio e o lobo inferior se ramificam.

O endoscópio segue o brônquio intermediário até – devido à diminuição do diâmetro do sistema tubular da árvore brônquica – não é possível introduzir o endoscópio além dali. Normalmente, é o que ocorre no nível além da subcarina, que se ramifica no lobo médio e inferior direito (no caso de vias aéreas aumentadas, por exemplo, bronquite crônica, o endoscópio pode avançar além das carinas do grupo basal).
A área além da carina na posição de 2 a 4 horas é congruente com a estação linfonodal 11R (nódulos Interlobares). A área da estação linfonodal 11R marca o ponto de partida para o estadiamento nodal no caso de um câncer primário no pulmão esquerdo. A questão subjacente a ser respondida é se amostras positivas de tecido provam uma doença em estágio N3. A posição linfonodal 11 é, na maioria dos casos, o nódulo acessível mais distante para o procedimento EBUS-TBNA.

O endoscópio é ligeiramente retirado logo após a entrada do lobo superior direito. A imagem endoscópica mostra a área da subcarina dividida em lobo superior direito e brônquio intermediário.
Após a confirmação do posicionamento correto do ultrassom, a ultrassonografia continua no nível da estação linfonodal 10R (nódulos hilares):
Qualquer linfonodo nessa área deve aparecer na posição de 2 horas.

Os nódulos hilares da estação 10R estão imediatamente adjacentes ao brônquio principal, mas caudais à margem inferior da veia ázigos. A margem inferior da estação 10R é a região interlobar. Não existe um ponto de referência exclusivo. Use a visão endoscópica para localizar a carina secundária ou o lobo superior separados, que servirão como ponto de referência da margem inferior da 10R.

Ao retirar o endoscópio logo após a carina principal e girá-lo para a posição das 3 horas, podemos encontrar a estação linfonodal 4R (nódulos paratraqueais inferiores). A estação linfonodal LN4R fica próxima à veia cava e ázigos.

A estação linfonodal 4R inclui nódulos paratraqueais direitos, e nódulos pré-traqueais que se estendem até a margem lateral esquerda da traqueia.
Margem superior: interseção da margem caudal da veia inominada com a traqueia

Margem inferior: a margem inferior da veia ázigos

Os nódulos da 4R estão situados posteriormente à veia cava superior ou à aorta ascendente. A margem inferior da estação linfonodal LN4R é determinada pela margem inferior da veia ázigos.

OBSERVAÇÃO: a 7ª edição da classificação TNM pela IASLC determina que a linha mediana entre 4R e 4L é a margem lateral esquerda da traqueia.

O broncoscópio é passado pela carina. Na traqueia média, a sonda é pressionada contra a parede traqueal direita na posição das 3 horas, onde esperaríamos encontrar a estação linfonodal 2R (nódulos paratraqueais superiores) do lado direito do corpo.

Margem superior: ápice do pulmão e espaço pleural e, na linha mediana, a margem superior do manúbrio:
Margem inferior: interseção da margem caudal da veia inominada com a traqueia:

OBSERVAÇÃO: a 7ª edição da classificação TNM pela IASLC determina que a linha mediana entre 2R e 2L é a margem lateral esquerda da traqueia.

A margem inferior da estação 2R é a interseção da margem caudal da veia braquiocefálica com a margem do lado direito da traqueia.

Ao girar o endoscópio para o lado contralateral da parede traqueal para a posição das 9 horas, podemos escanear a estação linfonodal 2L (nódulos praratraqueais superiores). Esta área fica acima do arco aórtico. A estação linfonodal 2L – presumindo que haja um tumor primário no pulmão esquerdo – é, assim como as estações LN3p, LN4L, LN5 e LN7, uma estação que pode definir uma doença em estágio N2.

Margem superior: ápice do pulmão e espaço pleural e, na linha mediana, a margem superior do manúbrio

Margem inferior: margem superior do arco aórtico

OBSERVAÇÃO: a 7ª edição da classificação TNM pela IASLC determina que a linha mediana entre 2R e 2L é a margem lateral esquerda da traqueia.

Introduzir o endoscópio ainda mais distal e girá-lo para a posição das 6 horas coloca o endoscópio na área da estação linfonodal 3p (nódulos retrotraqueais).
A estação linfonodal 3p está situada no espaço entre a parte membranácea da traqueia e as vértebras. Sem um ponto de referência de ultrassom correspondente para a margem superior da LN3p, a margem inferior corresponde à carina principal e ao tronco principal ou artéria pulmonar esquerda. A margem da LN3p em direção à LN2 e LN4 é o canto traqueal posterior direito e esquerdo, que pode ser identificado por ultrassom e pela imagem endoscópica.

PET positive LN3p

OBSERVAÇÃO: Os linfonodos da estação 3 têm nódulos pré-vasculares como parte anterior (LN3a) e nódulos retrotraqueais como parte posterior (LN3p). Os nódulos anteriores da LN3 estão situados ventralmente à frente dos grandes vasos. Usando o ultrassom endoscópico, esses nódulos permanecem fora de alcance.

Ao girar o endoscópio para a posição das 9 horas, visualizamos o arco aórtico, que é a área da estação linfonodal 4L (nós paratraqueais inferiores). O arco aórtico pode ser seguido posteriormente à janela aortopulmonar, sendo que o arco aórtico proximal e a artéria pulmonar esquerda posicionam-se distalmente. A estação linfonodal 4L inclui nódulos que estão situados além da margem lateral esquerda da traqueia, mediais ao ligamento arterioso.
Margem superior: margem superior do arco aórtico
Margem inferior: margem superior da principal artéria pulmonar esquerda

OBSERVAÇÃO: A linha mediana de 4R e 4L é a margem lateral esquerda da traqueia.

A

estação linfonodal 5 (nódulos subaórticos) situa-se lateralmente à estação linfonodal 4L, tendo o ligamento arterioso como margem anatômica. Os nódulos de LN5 estão localizados caudalmente à margem inferior do arco aórtico. A diferenciação entre 4L e 5 pode ser difícil, pois o ligamento não pode ser visualizado por ultrassonografia endoscópica. Com o EBUS-TBNA, esses nódulos geralmente ficam fora de alcance.

A

estação linfonodal 6 (nódulos para-aórticos) localiza-se lateralmente à aorta ascendente. Usando o ultrassom endoscópico, esses nódulos permanecem fora de alcance.

O endoscópio é posicionado próximo à carina principal. Ao levantar a extremidade distal do endoscópio e virar ligeiramente para a direita, o endoscópio é levado ao brônquio principal direito. A verificação da inserção bem-sucedida do endoscópio no brônquio principal direito é obtida na observação do lobo superior direito, que se ramifica a partir do brônquio principal direito apenas alguns (2-3) centímetros após a passagem da carina principal. Voltando à visão endoscópica, a imagem mostra a carina do lobo superior.
O endoscópio é girado para a posição das 9 horas e o transdutor é pressionado contra a parede brônquica do brônquio principal direito, abaixo da carina principal, que é o nível da estação linfonodal 7 (nódulos subcarinais).
Margem superior: a carina da traqueia
Margem inferior: a margem superior do brônquio do lobo inferior, à esquerda; a margem inferior do brônquio intermediário à direita
Use a imagem endoscópica para localizar as bordas da estação 7.

Esta estação também deve ser examinada com o endoscópio inserido a partir do brônquio principal esquerdo. Voltando à posição das 3 horas, a área da estação 7 pode ser examinada a partir do lado esquerdo.

OBSERVAÇÃO: Usando EUS-FNA, o átrio esquerdo, apesar de ser facilmente reconhecível na ultrassonografia endoscópica, pode ser muito restritivo para servir como margem anatômica inferior para LN7. A relação do átrio esquerdo ou artéria pulmonar com o brônquio intermediário e o brônquio do lobo inferior esquerdo pode ser variável.

A estação linfonodal 10L – presumindo que haja um tumor primário no pulmão esquerdo – é, assim como as estações LN11L (LN12L,etc), uma estação que pode definir uma doença em estágio N1.

Sob visão endoscópica, o endoscópio é inserido ainda mais no brônquio principal esquerdo em direção à carina do lobo superior esquerdo e do lobo inferior esquerdo. O transdutor é pressionado contra a parede brônquica na posição de 11 horas, a área da estação linfonodal 10L (nódulos hilares).

A estação 10L inclui nódulos imediatamente adjacentes ao brônquio do tronco principal e aos vasos hilares, incluindo as porções proximais à veia pulmonar superior esquerda e à artéria pulmonar esquerda.
margem superior: margem superior da artéria pulmonar esquerda
margem inferior: região interlobar, bilateralmente

Não existe um ponto de referência de ultrassom exclusivo que defina essa margem. Use a visão endoscópica para localizar a carina secundária ou o lobo superior separados, que servirão como ponto de referência da margem inferior de nódulos da 10L.

A imagem endoscópica ainda focaliza a parede do lobo superior esquerdo. Então, o endoscópio é girado e aproximado ao lobo inferior esquerdo. O endoscópio gira para a posição de 2 horas no nível da parte proximal ao lobo inferior. Esta é a área da estação linfonodal 11L (nódulos interlobares).

Quando a carina secundária é alcançada, são encontrados os linfonodos da estação 11L (linfonodos interlobares). Use a visão endoscópica para identificar a bifurcação dos lobos superior e inferior.

Depois de concluir o estadiamento dos linfonodos por EBUS-TBNA, o tumor primário pode ser amostrado.

Observação: Para maior diferenciação entre crescimento e compressão, uma sonda em miniatura de ultrassom radial deve ser usada, pois sua maior frequência de ultrassom permite a diferenciação das estruturas da camada da parede.

Estação linfonodal 8 (nódulos para-esofágicos)
Nódulos adjacentes à parede do esôfago e à direita ou esquerda da linha mediana, excluindo os nódulos subcarinais.
margem superior: a margem superior do brônquio do lobo inferior, à esquerda; a margem inferior do brônquio intermediário à direita
margem inferior: o diafragma
Os nódulos da estação 8 estão localizados junto ao átrio esquerdo. A discriminação entre os nódulos do lado esquerdo e direito é a linha mediana do esôfago.

Estação linfonodal 9 (nódulos do ligamento pulmonar)
Nódulos localizados dentro do ligamento pulmonar.
margem superior: veia pulmonar inferior
margem inferior: o diafragma
Como o ligamento pulmonar não pode ser identificado com a ultrassonografia endoscópica, procure a estação linfonodal 9 cranialmente ao diafragma. A discriminação entre os nódulos do lado esquerdo e direito é a linha mediana do esôfago.