Visão geral do procedimento EBUS-TBNA

Após a inserção do broncoscópio ultrassônico na traqueia, a estação linfonodal acessível deve ser explorada e as lesões determinadas. Se disponível, o exame Doppler colorido ou Power Doppler da lesão-alvo, bem como o caminho previsto da agulha, devem ser realizados, a fim de evitar a punção dos vasos para reduzir o risco de obtenção de amostras de sangue com qualidade limitada para o citopatologista. É importante que as descobertas na imagem do ultrassom sejam exatamente descritas e documentadas em vídeo ou por impressão. Os seguintes tópicos devem ser descritos:

& # 8211; Localização e orientação do transdutor

& # 8211; Características da lesão:

• localização de uma lesão (com referência à nomenclatura do estadiamento da IASLC)

• tamanho (eixo longo e eixo curto)

• formato (redondo, oval, triangular)

• demarcação (irregular/não-acentuada/acentuada)

• ecogenicidade (eco pobre/forte, misto)

• número de lesões

• relação com lesões ou órgãos e estruturas dos vasos

Em casos com localização pouco clara devido a situações anatômicas difíceis, a incerteza deve ser descrita abertamente.

Para delinear a lesão e ter controle total durante a aspiração da agulha, o transdutor de ultrassom deve ser mantido em contato firme com a parede brônquica. Às vezes, isso pode ser difícil devido aos anéis rígidos da cartilagem. O uso do balão opcional permite um melhor acoplamento do transdutor do endoscópio com a parede brônquica. O balão também reduz o estímulo dos receptores da tosse durante o procedimento sob anestesia local, comparado ao toque direto do transdutor rígido do endoscópio à parede brônquica. O balão deve, portanto, ser preparado antes da inserção inicial do endoscópio no paciente.

Pacientes com suspeita de câncer de pulmão exigem estadiamento confiável. O EBUS-TBNA provou ter grande valor, especialmente no estadiamento linfonodal (estadiamento N). Após um exame completo das áreas relevantes, devemos tomar a decisão sobre qual lesão deve ser amostrada. Geralmente, no estadiamento do câncer de pulmão, a lesão considerada mais distante do tumor deve ser estudada primeiro.

→Linfonodos N-3 antes dos linfonodos N-2 e, finalmente, linfonodos N-1.

Normalmente, as agulhas não são trocadas quando esta regra é respeitada. No entanto, se essa regra não puder ser respeitada, uma nova agulha deve ser usada para cada lesão, a fim de não propagar células malignas em linfonodos não malignos em regiões/estações mais distantes. Um exemplo disso pode ser uma biópsia de um paciente enviada para diagnóstico de uma suspeita de câncer de pulmão primário localizado no mediastino, no qual um possível linfonodo N-2 é determinado após a primeira biópsia. Nesse caso, uma nova agulha deve ser usada para a segunda biópsia.

Frequentemente, vários linfonodos são determinados no mesmo paciente e na mesma estação linfonodal. Pode ser difícil alcançar todos os linfonodos. Nesses casos, as seguintes regras podem ser recomendáveis: Geralmente, os linfonodos com mais critérios de malignidade devem ter a maior prioridade, ou seja, linfonodos com tamanho superior a 1cm, estrutura redonda e com eco pobre e margens acentuadamente demarcadas. Vale ressaltar que nenhum dado científico apoia a estratégia descrita. Até que dados claros estejam disponíveis, é aconselhável coletar amostras do maior número possível de linfonodos, independentemente dos critérios de malignidade.

Um linfonodo pode estar mais profundamente posicionado do que outros linfonodos de aparência menos maligna e, nesses casos, a punção através de linfonodos superficiais pode ser necessária. Ocasionalmente, alguns linfonodos exigirão a passagem da agulha por um vaso maior. Deve-se tomar cuidado com a sucção usada para aspiração, pois a aspiração de sangue pode estragar a amostra obtida do linfonodo.

A importância de uma posição estável do transdutor relacionada à lesão a ser puncionada deve ser enfatizada. A agulha tende a empurrar o transdutor para longe do contato constante com a parede, principalmente quando lesões duras são puncionadas. Entretanto, esse não é um problema grave, pois o ajuste da posição do transdutor geralmente recupera o contato ultrassônico com a agulha. Existem 6 maneiras de melhorar esse contato durante a punção.

1.uma maior angulação da ponta do endoscópio aumenta o contato do transdutor com a parede brônquica.

2. um assistente deve segurar o tubo de inserção do broncoscópio para evitar um movimento para trás do tubo durante a primeira penetração da agulha.

3. usar o balão (enchê-lo com água desaerada) traz melhor acoplamento acústico e, portanto, uma melhoria da imagem do ultrassom em muitos casos.

4. mover a agulha levemente para trás geralmente restaura a imagem do ultrassom.

5. no tecido duro (ou nos linfonodos incorporados ao tecido mole), os empurrões curtos e bruscos da agulha podem ajudar a empurrar a agulha dentro da lesão.

6. ocasionalmente, um anel de cartilagem pode impedir a penetração da agulha. Nesse caso, é necessário encontrar outra posição do transdutor, geralmente movendo-o apenas alguns milímetros para cima ou para baixo.

Nos casos de monitoramento inadequado da agulha, a agulha é retirada primeiro para um local abaixo do transdutor, mas ainda fora da bainha da agulha. Se a agulha não estiver totalmente visível até então, ela será completamente retirada antes que um novo procedimento de punção seja iniciado.

As biópsias através dos vasos devem ser evitadas, mas raramente são um problema.

O movimento do coração raramente é um problema, já que a distância do transdutor ao linfonodo é curta, possibilitando biópsias de lesões minúsculas com menos de um centímetro de diâmetro.